Apunts Medicina de l'Esport Apunts Medicina de l'Esport
Apunts Med Esport. 2006;41:116-24 - Vol. 41 Núm.151

Recomanacions mèdiques per a dones que van a altitud. Document de consens de la comissió mèdica de la UIAA

Dominique Jean a, Conxita Leal b, Susi Kriemler c, Heleen Meijer d, Lorna G Moore e

a Medical Commission UIAA. Department of Pediatrics. Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble. Grenoble. França.
b Medical Commission UIAA. Institut d'Estudis de Medicina de Muntanya. Barcelona.
c Institute of Physiology. University of Zürich. Suïssa.
d Medical Commission UIAA. Aeromedical Institute. Schiphol. Països Baixos.
e Center for Women's Health Research. University of Colorado at Denver and Health Sciences Center. Denver CO. EUA.

Article

Introducció

Sovint els metges de capçalera atenen la demanda de dones, embarassades o no, que volen anar a altitud per fer-hi alpinisme o altres activitats. Aquest document de consens pretén establir guies clares, basades en l'evidència científica disponible, per respondre a aquestes qüestions. S'espera que aquesta informació sigui útil a metges, sanitaris i, en general, a les dones que tinguin planejat d'anar a altitud durant períodes breus (de dies a setmanes).

Dones no embarassades

Malalties d'altitud i aclimatació

­- No s'han trobat diferències entre homes i dones en la incidència del mal agut de muntanya (MAM).1,2

­- La incidència d'edema pulmonar d'altitud sembla més baixa en dones que en homes.3-5

­ La incidència d'edema perifèric és més alta en dones que en homes.6,7

­ Malgrat que la progesterona al nivell del mar augmenta la ventilació i la resposta ventilatòria en hipòxia, no hi ha diferències entre homes i dones en l'aclimatació ventilatòria a la gran altitud.8-10

­ La incidència de MAM no està clarament afectada per la fase del cicle menstrual.11-13

­ No hi ha dades sobre la incidència d'edema cerebral d'altitud en dones.

Menstruació

­ L'ascensió a gran altitud, sovint combinada amb altres factors que poden ser més importants (per exemple, jet lag, exercici, fred i pèrdua de pes), pot modificar el cicle menstrual.14

Anticoncepció

No sembla que l'eficàcia dels anticonceptius actuals o dels sistemes d'alliberament hormonal (per exemple, anticonceptius orals o injectables, diafragma, preservatius femenins, DIU, anells d'estrògens i pegats cutanis) quedi alterada per l'altitud. De totes maneres, cal considerar-ne els aspectes següents:

­ Els anticonceptius orals (AO) no presenten d'una manera clara cap avantatge ni inconvenient per a l'aclimatació a l'altitud.12

­ Els AO hormonals combinats (però no pas la progesterona sola) durant llargs períodes en altitud i en combinació amb policitèmia, deshidratació i fred, podrien augmentar el risc de trombosi. Però fins ara no s'ha descrit cap cas de trombosi venosa en aquestes circumstàncies.

­- Es recomana l'ús d'AO de segona generació com la primera elecció en altitud, perquè al nivell del mar els compostos amb alta dosi d'estrògens (50 µg, fàrmacs de primera generació) presenten més risc de trombosi venosa i arterial i d'accident vascular cerebral que no els de baix contingut estrogènic (30 µg, fàrmacs de segona generació).15-17 La policitèmia i les altres condicions de gran altitud esmentades poden augmentar aquest risc. Hi ha estudis epidemiològics que indiquen que hi ha més casos de tromboembolisme venós entre les usuàries d'AO de tercera generació (20 µg estrogen amb desogestrel o gestodèn com a gestàgens) que en usuàries d'AO de segona generació, amb un risc augmentat per a les que els utilitzen per primera vegada.18,19

­ Durant les expedicions, amb horaris de menjar i de son sovint irregulars, pot ser difícil mantenir una presa regular dels AO; per tant, l'eficàcia anticonceptiva pot disminuir inesperadament a gran altitud.

­ La fiabilitat dels AO que contenen menys de 50 µg d'estrogen pot disminuir durant i al final de 7 dies de prendre alguns antibiòtics, especialment penicil·lines d'espectre ampli i tetraciclines. En aquests casos es poden produir sagnats intermenstruals o embarassos no desitjats. A causa de les possibles malalties infeccioses i diarrees, l'ús d'antibiòtics d'espectre ampli pot ser freqüent quan es viatja a altitud, per la qual cosa cal advertir de la conveniència d'usar altres mitjans anticonceptius durant i després del tractament antibiòtic.20

­- Els AO es poden prendre continuadament durant alguns mesos per evitar o reduir de manera significativa el sagnat menstrual (per exemple, sense interrupció del cicle menstrual),21 però pot aparèixer un sagnat durant els primers 3 mesos de presa continuada.

­- La progesterona en diverses presentacions (per exemple, píndoles, injeccions de medroxiprogesterona, DIU impregnats) pot evitar el sagnat menstrual, però no hi ha estudis específics en altitud.

­ No hi ha informació sobre pegats cutanis o anells d'estrògens en altitud, però podrien ser una bona alternativa.

Ferro

Com que un dèficit latent de ferro pot impedir una bona aclimatació a l'altitud, abans d'iniciar-hi una expedició és aconsellable administrar suplements de ferro a les dones amb valors baixos de ferritina.22

Dones embarassades

Viatges en general

­ Tant l'estada en altitud com el viatge, amb les habituals limitacions mèdiques, augmenten el risc en restar lluny, en cas necessari, l'assistència mèdica.

­ Algunes malalties infeccioses (per exemple, diarrea, malària, hepatitis E) poden ser més greus durant l'embaràs.

­- Alguns fàrmacs que s'usen en la profilaxi o el tractament d'algunes malalties infeccioses (per exemple, la majoria dels antipalúdics, les quinolones, les sulfonamides) estan contraindicades durant l'embaràs.23

­ Tant l'altitud com l'embaràs causen hiperventilació i, per tant, és important mantenir una hidratació adequada, sobretot per la baixa humitat en altitud.24

Malalties d'altitud

­ La incidència de MAM no varia en dones embarassades respecte de les no embarassades.24

­- L'acetazolamida i altres sulfamides estan contraindicades durant el primer trimestre de l'embaràs per teratogenicitat demostrada en animals d'experimentació,25,26 i després de la setmana 36, per augment del risc d'icterícia neonatal greu.27,28

Complicacions fetals i maternes

La majoria dels estudis s'han fet en dones residents en altitud i pocs han estudiat visitants d'altituds moderades (< 2.500 m, revisat per Niermeyer);24 per tant, aquestes recomanacions es basen, forçosament, en dades incompletes i calen més estudis en visitants d'altitud. Un gran nombre dels estudis fets en residents en altitud indiquen que l'embaràs i l'altitud actuen sinèrgicament, tot incrementant la ventilació més que en altituds baixes. L'augment de la ventilació incrementa la saturació arterial d'oxigen, ja que els valors no són màxims.29 La despesa cardíaca augmenta durant l'embaràs en altitud, però no tant com al nivell del mar. El flux de l'artèria uterina és menor a gran altitud que a baixa altitud; per tant, el pas d'oxigen al fetus pot ser insuficient.30,31

­ Malgrat que sembla que hi ha més incidència d'avortaments espontanis, no s'ha demostrat.32,33 Cal un estudi complet de la freqüència de fracassos reproductius en altitud.

Recomanació: les dones amb risc d'avortament espontani han d'evitar l'exposició a gran altitud.

­- Les estades curtes (d'hores a dies) en altituds fins a 2.500 m sense exercici exhaustiu o en dones no fumadores, presenten molt poc risc per a l'embaràs o de complicacions fetals durant la segona meitat de l'embaràs.34,35 No hi ha dades a més altitud.

Recomanació: les dones embarassades amb factors de risc de preeclàmpsia, despreniment de placenta o amb fetus amb risc de retard del creixement, no haurien d'anar a altitud ni tan sols per períodes curts.

­- Les embarassades que estan en altitud (per sobre de 2.500 m) durant períodes llargs (de setmanes a mesos) presenten més incidència de preeclàmpsia, hipertensió gestacional, despreniment de placenta i un risc més alt de retard del creixement fetal, i entre les dones amb preeclàmpsia hi ha més complicacions fatals/fetals.31,36-41 Els signes diagnòstics de la preeclàmpsia ­hipertensió i proteïnúria­ són més freqüents en altitud;38-42 fan falta nous estudis que defineixin la significació pronòstica que tenen i els factors que els produeixen.

Recomanació: són necessàries les visites prenatals amb control de la pressió arterial, de la proteïnúria i monitorització amb eco-Doppler del flux volumètric de l'artèria uterina per identificar les dones i els nens amb més risc de mortalitat, i perquè puguin tenir un seguiment de l'embaràs amb els serveis adequats. És recomanable també un seguiment ecocardiogràfic de les artèries uterina i fetal i del creixement fetal després de les 20 setmanes.

­ L'exercici a gran altitud pot provocar hipòxia fetal o un part pretermini si hi ha competència pel reg sanguini entre el múscul esquelètic i la circulació uteroplacentària, possiblement ja compromesa.

Recomanació: estar 2-3 dies aclimatant-se abans de fer exercici en altituds per sobre dels 2.500 m. Esperar a estar completament aclimatada (2 setmanes) abans de fer exercici intens i evitar exercici molt intens en altituds superiors.35

Contraindicacions per anar a altitud després de les 20 setmanes d'embaràs

­- Hipertensió arterial (HTA) crònica o altres factors que augmentin el risc de preeclàmpsia.

­- Preeclàmpsia.

­ Mala funció placentària (per exemple, diagnòstic ecogràfic de despreniment de placenta, coàguls).

­- Retard del creixement intrauterí.

­ Cardiopatia o malaltia pulmonar materna.

­- Anèmia.

­ Tabaquisme.

Escalada i esquí

­ Malgrat que no es disposa d'estudis, probablement no hi ha un risc augmentat durant el primer trimestre de l'embaràs. És recomanable usar un arnès complet o dissenyat específicament per evitar una pressió abdominal excessiva.

Recomanació: evitar l'escalada i l'esquí en les últimes etapes de l'embaràs, ja que l'augment de pes pot predisposar a lesions dels tendons dels dits i esquinçaments. D'altra banda, els canvis al centre de gravetat i la hiperlaxitud podrien provocar caigudes, traumatismes i fins i tot despreniments de placenta.

Algunes recomanacions pràctiques per a expedicionàries

­ Usar roba i arnesos amb tancaments que permetin orinar i fer deposicions d'una manera segura i còmoda en ambients freds.

­- Hi ha bosses especials o ampolles amb una obertura àmplia que poden ser útils per orinar o fer deposicions dins la tenda. D'altra banda, les dones poden orinar dretes si utilitzen un instrument amb un recipient cònic adaptat al perineu amb un tub llarg de plàstic.

­ Algunes muntanyenques expertes recomanen la rasura genital per facilitar la higiene durant la menstruació en situacions d'expedicions dures.

­ Cal estar preparada per tractar infeccions urinàries, vaginitis o incontinència urinària. La millor protecció per a les malalties de transmissió sexual és l'ús de preservatius, independentment d'altres formes d'anticoncepció.

Bibliografia

1. Hackett PH, Rennie D. Rales, peripheral edema, retinal hemorrhage and acute mountain sickness. Am J Med. 1979;67:214-8.
Medline
2. Maggiorini M, Buhler B, Walter M, Oelz O. Prevalence of acute mountain sickness in the Swiss Alps. Br Med J. 1990;301:853-5.
3. Sophocles AM. High-altitude pulmonary edema in Vail, Colorado, 1975-1982. West J Med. 1986;144:569-73.
Medline
4. Hochstrasser J, Nanzer A, Oelz O. Das Höhenödem in den Schweizer Alpen. Beobachtungen über Inzidenz, Klinik und Verlauf bei 50 patienten der Jahre 1980-1984. Schweiz. Med Wochenschr. 1986;116:866-73.
5. Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D. High altitude pulmonary edema at a ski resort. West J Med. 1996;164:222-7.
Medline
6. Hackett PH, Rennie D. The incidence, importance and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet. 1976;2:1149-54.
Medline
7. Richalet JP, Cloux E, Rathat C, Larmignat P, Maire D, Vincent A. Influence of gender on susceptibility to AMS [abstract]. Acta Andina. 1996;V,2:71.
8. Muza SR, Rock PB, Fulco CS, Zamudio S, Braun B, Reeves JT, et al. Women at altitude: influence of menstrual cycle phase on ventilatory acclimatization. En: Houston CS, Coates G, editors. Hypoxia. Women at altitude. Burlington USA: Queen City Printers Inc.;1997. p. 1-7.
9. Muza SR, Rock PB, Fulco CS, Zamudio S, Braun B, Cymerman A, et al. Women at altitude: ventilatory acclimatization at 4 300 m. J Appl Physiol. 2001;91:1791-9.
Medline
10. Takano N. Reflex hypoxic drive to respiration during the menstrual cycle. Respir Physiol. 1984;56:229-35.
Medline
11. Beidleman BA, Rock PB, Muza SR, Fulco CS, Lyons T, Devine JA, et al. Menstrual cycle phase does not affect work performance at sea level and 4 300 m [abstract]. En: Sutton JR, Houston CS, Coates G, editors. Hypoxia and the brain. Burlington USA: Queen City Printers Inc.;1995. p. 314.
12. Sandoval D, Maes D, Lium D, Hinghofer-Szalkay H, Loeppky JA, Icenogle MV, et al. Women, exercise, and acute mountain sickness. En: Houston CS, Coates G, editors. Hypoxia. Women at altitude. Burlington USA: Queen City Printers Inc.;1997. p. 42-52.
13. Zamudio S, Reeves JT, Butterfield G, Rock PB, Dominick S, Asmus I, et al. Women at altitude: ovarian steroid hormones, volume regulatory hormones and plasma volume during acclimatization to 4 300 m. En: Houston CS, Coates G, editors. Hypoxia. Women at altitude. Burlington USA: Queen City Printers Inc.;1997. p. 35-41.
14. Creff AF. Cycle menstruel et activité sportive. En: Creff AF, Canu MF, editors. La femme et le sport. Paris: Masson;1982 p. 41-53.
15. Burkman RT, Bell WR, Zacur HA, Kimball AW. Oral contraceptives and antithrombin III: variations by dosage and ABO blood group. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1453-60.
16. Bousser MG, Kittner SJ. Oral contraceptives and stroke. Cephalalgia. 2000;20:183-9.
17. Heinemann LA. Emerging evidence on oral contraceptives and arterial disease. Contraception. 2000;62 Suppl 2:S29-38.
18. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW.M, Middeldorp S, Helmerhorst FM, Bouma BN, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med. 2001;344:1527-35.
Medline
19. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. Br Med J. 2001;323:1-9.
20. Dickinson BD, Altman RD, Nielsen NH, Sterling ML. Drug interactions between oral contraceptives and antibiotics. Obstet Gynecol. 2001;98:853-60.
Medline
21. Kwiecien M, Edelman A, Nichols MD, Jensen JT. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regimens of a low-dose oral contraceptive: a randomized trial. Contraception. 2003;67:9-13.
Medline
22. Richalet JP, Souberbielle JC, Antezana AM, Déchaux M, Le Trong JL, Bienvenu A, et al. Control of erythropoiesis in humans during prolonged exposure to the altitude of 6542 m. Am J Physiol. 1994;266:R756-64.
Medline
23. Barry M, Bia F. Pregnancy and travel. JAMA. 1989;261:728-31.
Medline
24. Niermeyer S. The pregnant altitude visitor. Adv Exp Med Biol. 1999;474:65-77.
25. Scott WJ, Duggan CA, Schreiner CM, Collins MD. Reduction of embryonic intracellular pH: a potential mechanism of acetazolamide-induced limb malformations. Toxicol Appl Pharmacol. 1990;103:238-54.
Medline
26. Sanders DD, Stephens TD. Review of drug-induced limb defects in mammals. Teratology. 1991;44:335-54.
27. Brown AK, Cevik N. Hemolysis and jaundice in the newborn following maternal treatment with sulfamethoxypyridazine (Kynex). Pediatrics. 1965;36:742-4.
28. Notarianni LJ. Plasma protein binding of drugs in pregnancy and in neonates. Clin Pharmacokinet. 1990;18:20-36.
Medline
29. Moore LG, Jahnigen D, Rounds SS, Reeves JT, Grover RF. Maternal hyperventilation helps preserve arterial oxygenation during high-altitude pregnancy. J Appl Physiol. 1982;52:690-4.
Medline
30. Zamudio S, Palmer SK, Droma T, Stamm E, Coffin C, Moore LG. Effect of altitude on uterine artery blood flow during normal pregnancy. J Appl Physiol. 1995;79:7-14.
Medline
31. Moore LG. Fetal growth restriction and maternal oxygen transport during high-altitude pregnancy. High Alt Med Biol. 2003;4:141-56.
Medline
32. Clegg EJ. Fertility and early growth. En: Baker PT, editor. The biology of high-altitude peoples. Cambridge: Cambridge University Press;1978. p. 65-115.
33. Vitzthum VJ, Wiley AS. The proximate determinants of fertility in populations exposed to chronic hypoxia. High Alt Med Biol. 2003;4:125-39.
Medline
34. Artal R, Fortunato V, Welton A, Constantino N, Khodiguian N, Villalobos L, et al. A comparison of cardiopulmonary adaptations to exercise in pregnancy at sea level and altitude. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1170-80.
Medline
35. Huch R. Physical activity at altitude in pregnancy. Semin Perinatol. 1996;20:303-14.
Medline
36. Falk LJ. Intermediate sojourners in high altitude: selection and clinical observations. In: Adjustment to High Altitude: proceedings of the international symposium on acclimatization, adaptation and tolerance to high altitude. US Dept of Health and Human Services. NIH Publication N.° 83-2496;1983. p. 13-9.
37. Keyes LE, Armaza JF, Niermeyer S, Vargas E, Young DY, Moore LG. Intrauterine growth restriction, preeclampsia and intrauterine mortality at high altitude in Bolivia. Pediatr Res. 2003;54:20-5.
Medline
38. Moore LG, Hershey DW, Jahnigen D, Bowes W. The incidence of pregnancy-induced hypertension is increased among Colorado residents at high altitude. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:423-9.
Medline
39. Palmer SK, Moore LG, Young D, Cregger B, Berman JC, Zamudio S. Altered blood pressure course during normal pregnancy and increased preeclampsia at high altitude (3100 m) in Colorado. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1161-8.
Medline
40. Yip R. Altitude and birth weight. J Pediatr. 1987;111:869-76.
Medline
41. Zamudio S, Palmer SK, Dahms TE, Berman JC, Young DA, Moore LG. Alterations in uteroplacental blood flow precede hypertension in preeclampsia at high altitude. J Appl Physiol. 1995;79:15-22.
Medline
42. Hansen JM, Olsen NV, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Dechaux M, Dubray C, et al. Albuminuria and overall capillary permeability of albumin in acute altitude hypoxia. J Appl Physiol. 1994;76:1922-7.
Medline