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y a partir de los 35 a&#241;os la principal causa es la enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica&#44; que multiplica por 4 veces su incidencia en relaci&#243;n a los m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En los menores de 35 a&#241;os las causas de MSC durante la pr&#225;ctica deportiva son principalmente cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y hereditarias que afectan a la morfolog&#237;a del coraz&#243;n y&#47;o a trastornos de la conducci&#243;n del impulso el&#233;ctrico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En ambos casos las alteraciones pueden generar arritmias complejas desencadenadas durante el esfuerzo f&#237;sico&#44; que son finalmente la causa del paro card&#237;aco durante la pr&#225;ctica deportiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la prevenci&#243;n de la MSC en el deporte se ha propuesto el cribado pre-participativo con la historia cl&#237;nica&#44; el examen f&#237;sico y el ECG del deportista&#59; sin embargo&#44; en algunas ocasiones pueden existir falsos negativos&#44; en enfermedades cong&#233;nitas como son las formas incompletas de expresi&#243;n de una miocardiopat&#237;a&#44; las anomal&#237;as del origen de la arterias coronarias&#44; la enfermedad coronaria precoz&#44; y otras enfermedades adquiridas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">commotio cordis</span>&#44; la miocarditis o los trastornos hidroelectrol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con los estudios de Marijon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos de parada card&#237;aca &#40;PC&#41; durante la pr&#225;ctica deportiva fueron presenciados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y el principal determinante de una mejor tasa de supervivencia y un mejor estado neurol&#243;gico al alta hospitalaria fue el inicio precoz de las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41;&#44; que se llev&#243; a cabo en un tercio de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tasa de supervivencia tras una PC puede ser hasta cerca de tres veces mayor cuando se produce durante la pr&#225;ctica deportiva en comparaci&#243;n con aquellos casos en los que la PC se produce fuera del &#225;mbito deportivo&#44; aunque seg&#250;n resultados del mismo estudio<span class="elsevierStyleSup">9</span> la mayor supervivencia solo se aprecia en los mayores de 35 a&#241;os&#46; En deportistas menores de 35 a&#241;os la escasa incidencia de MSC hace dif&#237;cil encontrar evidencia en la cual sustentar las estrategias de prevenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado en un total de 2&#46;149 institutos de educaci&#243;n secundaria en Estados Unidos&#44; con 39 casos de PC durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; se encontraron tasas de supervivencia al alta hospitalaria del 89&#37;&#44; tanto en j&#243;venes como en adultos&#44; en relaci&#243;n con una RCP precoz y la utilizaci&#243;n del desfibrilador externo autom&#225;tico &#40;DEA&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un buen funcionamiento del sistema de comunicaci&#243;n a los servicios de emergencias m&#233;dicas locales es tambi&#233;n esencial para aumentar las posibilidades de supervivencia del deportista&#44; y en su forma m&#225;s sencilla debe incluir al menos un tel&#233;fono m&#243;vil y conocer la ubicaci&#243;n de la instalaci&#243;n deportiva para facilitar el acceso&#46; Es de esperar que en los pr&#243;ximos a&#241;os exista un mayor n&#250;mero de organizadores&#44; &#225;rbitros&#44; entrenadores&#44; preparadores f&#237;sicos&#44; deportistas e incluso espectadores que hayan recibido formaci&#243;n en RCP y utilizaci&#243;n del DEA&#46; En la actualidad disponemos de herramientas sencillas&#44; como la aplicaci&#243;n para tel&#233;fonos m&#243;viles CPR11&#44; que forma parte de las estrategias de prevenci&#243;n y manejo de emergencias en el terreno de juego de FIFA F-MARC&#59; puede descargarse de forma gratuita&#44; y mediante v&#237;deos&#44; sonido y texto tiene como objetivo ense&#241;ar a cualquier persona sin formaci&#243;n m&#233;dica previa c&#243;mo actuar ante una PC de un deportista<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este contexto&#44; el objetivo de este documento es ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible para la elaboraci&#243;n y puesta en funcionamiento de planes de acci&#243;n m&#233;dica &#40;PAM&#41; que incluyan la instalaci&#243;n de un DEA en los centros deportivos con el fin de garantizar una respuesta adecuada y precoz ante una PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La recomendaci&#243;n del a&#241;o 2004 para el uso del DEA de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y el Consejo Europeo de Resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span> no hace menci&#243;n a la situaci&#243;n especial del paro cardiaco durante la pr&#225;ctica deportiva&#59; sin embargo&#44; en el a&#241;o 2015 las gu&#237;as del Consejo Europeo de Resucitaci&#243;n incluyen por primera vez este apartado como una situaci&#243;n especial<span class="elsevierStyleSup">13</span> y reafirman la importancia de la organizaci&#243;n previa de la respuesta a una PC y desfibrilaci&#243;n inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con las grandes instalaciones deportivas en las que se celebren competiciones deportivas &#40;estadios&#44; pabellones&#44; etc&#46;&#41;&#44; la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a Preventiva ha recomendado en un documento de consenso la existencia de un PAM y la instalaci&#243;n de un DEA que asegure la respuesta tras una PC&#44; con la presencia de al menos una enfermera y un m&#233;dico si la capacidad supera los 1&#46;000 espectadores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Dicho plan debe ser adaptado a cada instalaci&#243;n&#44; de forma que los recursos humanos &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeros&#44; t&#233;cnicos en emergencias&#41;&#44; cl&#237;nicas o puestos de atenci&#243;n&#44; unidades m&#243;viles de soporte vital y desfibriladores deben ser los necesarios para cumplir con unos tiempos de respuesta adecuados ante una PC &#40;1 min para iniciar la RCP y 3-5 min para utilizar el desfibrilador&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Catalu&#241;a existe legislaci&#243;n con relaci&#243;n a la instalaci&#243;n y uso de los DEA<span class="elsevierStyleSup">15</span> y a las medidas de autoprotecci&#243;n por los diferentes centros<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Si bien no se hace menci&#243;n a los centros deportivos en el Anexo III&#44; se puede extrapolar el requisito de un DEA por cada establecimiento con aforo superior a 1&#46;000 personas&#46; Sin embargo&#44; mencionamos anteriormente que la MSC en el contexto del deporte es una situaci&#243;n particular&#59; con una baja incidencia en relaci&#243;n con el total de paros cardiacos extrahospitalarios&#44; pero con un mayor riesgo relativo si asumimos el tiempo de exposici&#243;n&#44; y a su vez tambi&#233;n representa la PC con mayor posibilidad de una reanimaci&#243;n eficaz por la habitual presencia de testigos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando una PC es presenciada&#44; la tasa de supervivencia y de alta hospitalaria con mejor estado neurol&#243;gico son significativamente mejores<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; por lo que las recomendaciones sugieren la existencia de un PAM en los estadios con aforo superior a 1&#46;000 espectadores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con personal que posea la formaci&#243;n y la experiencia adecuadas en soporte vital &#40;b&#225;sico y&#47;o avanzado&#41; y un coordinador&#44; que debe ser un m&#233;dico con formaci&#243;n en emergencias extrahospitalarias&#44; que debe liderar el dispositivo de emergencias&#44; condici&#243;n poco usual pero esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Catalu&#241;a&#44; la legislaci&#243;n permite que cualquier persona pueda utilizar un DEA<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; y existe un decreto que regula la formaci&#243;n en RCP<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que debe ser obtenida por al menos un responsable de coordinar el PAM en cada centro polideportivo&#44; con el objetivo de mejorar el funcionamiento de la cadena de la supervivencia&#46; Existen cuatro elementos b&#225;sicos para el &#233;xito de un programa de RCP en el &#225;mbito extrahospitalario&#58; 1&#41; respuesta planificada y practicada&#59; 2&#41; entrenamiento en RCP y uso del DEA&#59; 3&#41; aviso autom&#225;tico al sistema de emergencias m&#233;dicas&#44; y 4&#41; mantenimiento del DEA<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que han valorado la relaci&#243;n coste-eficacia de la instalaci&#243;n de DEA en lugares p&#250;blicos&#44; realizando a su vez un an&#225;lisis por el tipo de &#225;mbito en el que se produce el paro cardiaco y utilizando el modelo de an&#225;lisis de Markov&#44; estiman un coste para instalaciones deportivas y gimnasios de entre US&#36; 45&#46;000<span class="elsevierStyleSup">21</span> y US&#36; 136&#46;000<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; en estos estudios no se detalla el n&#250;mero de deportistas que concurr&#237;a a cada centro polideportivo analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; debido al mayor riesgo relativo de sufrir una MSC durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; la mayor tasa de supervivencia en casos de PC presenciada y los an&#225;lisis de coste-eficacia con modelos te&#243;ricos&#44; consideramos &#250;til la preparaci&#243;n de un PAM que incluya la formaci&#243;n en RCP de primeros respondedores y el acceso a un DEA con conexi&#243;n al sistema de emergencias m&#233;dicas local en cada centro deportivo y en los estadios con un aforo superior a 1&#46;000 personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al Grupo M&#233;mora&#44; por apoyar la investigaci&#243;n sobre la prevenci&#243;n de la muerte s&#250;bita relacionada con el deporte&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 30 de junio de 2017&#59;<br></br> aceptado el 17 de julio de 2017</p><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es</a> &#40;G&#46; 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Reanimación cardiopulmonar y uso del desfibrilador externo automático en el deporte
Cardiopulmonary resuscitation and use of the automatic external defibrillator in sport
Gonzalo Graziolia, Xavier Escaladab, Luis Serratosac, Jordi Medallod, Josep Gutierreze, Marta Sitgesa, Josep Brugadaa
a Institut Clínic Cardiovascular, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona; Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
b Sistema d’Emergències Mèdiques de Catalunya, Barcelona, España
c Hospital Universitario Quironsalud, Madrid, España
d Institut de Medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya, Barcelona, España
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y a partir de los 35 a&#241;os la principal causa es la enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica&#44; que multiplica por 4 veces su incidencia en relaci&#243;n a los m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En los menores de 35 a&#241;os las causas de MSC durante la pr&#225;ctica deportiva son principalmente cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y hereditarias que afectan a la morfolog&#237;a del coraz&#243;n y&#47;o a trastornos de la conducci&#243;n del impulso el&#233;ctrico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En ambos casos las alteraciones pueden generar arritmias complejas desencadenadas durante el esfuerzo f&#237;sico&#44; que son finalmente la causa del paro card&#237;aco durante la pr&#225;ctica deportiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la prevenci&#243;n de la MSC en el deporte se ha propuesto el cribado pre-participativo con la historia cl&#237;nica&#44; el examen f&#237;sico y el ECG del deportista&#59; sin embargo&#44; en algunas ocasiones pueden existir falsos negativos&#44; en enfermedades cong&#233;nitas como son las formas incompletas de expresi&#243;n de una miocardiopat&#237;a&#44; las anomal&#237;as del origen de la arterias coronarias&#44; la enfermedad coronaria precoz&#44; y otras enfermedades adquiridas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">commotio cordis</span>&#44; la miocarditis o los trastornos hidroelectrol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con los estudios de Marijon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos de parada card&#237;aca &#40;PC&#41; durante la pr&#225;ctica deportiva fueron presenciados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y el principal determinante de una mejor tasa de supervivencia y un mejor estado neurol&#243;gico al alta hospitalaria fue el inicio precoz de las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41;&#44; que se llev&#243; a cabo en un tercio de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tasa de supervivencia tras una PC puede ser hasta cerca de tres veces mayor cuando se produce durante la pr&#225;ctica deportiva en comparaci&#243;n con aquellos casos en los que la PC se produce fuera del &#225;mbito deportivo&#44; aunque seg&#250;n resultados del mismo estudio<span class="elsevierStyleSup">9</span> la mayor supervivencia solo se aprecia en los mayores de 35 a&#241;os&#46; En deportistas menores de 35 a&#241;os la escasa incidencia de MSC hace dif&#237;cil encontrar evidencia en la cual sustentar las estrategias de prevenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado en un total de 2&#46;149 institutos de educaci&#243;n secundaria en Estados Unidos&#44; con 39 casos de PC durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; se encontraron tasas de supervivencia al alta hospitalaria del 89&#37;&#44; tanto en j&#243;venes como en adultos&#44; en relaci&#243;n con una RCP precoz y la utilizaci&#243;n del desfibrilador externo autom&#225;tico &#40;DEA&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un buen funcionamiento del sistema de comunicaci&#243;n a los servicios de emergencias m&#233;dicas locales es tambi&#233;n esencial para aumentar las posibilidades de supervivencia del deportista&#44; y en su forma m&#225;s sencilla debe incluir al menos un tel&#233;fono m&#243;vil y conocer la ubicaci&#243;n de la instalaci&#243;n deportiva para facilitar el acceso&#46; Es de esperar que en los pr&#243;ximos a&#241;os exista un mayor n&#250;mero de organizadores&#44; &#225;rbitros&#44; entrenadores&#44; preparadores f&#237;sicos&#44; deportistas e incluso espectadores que hayan recibido formaci&#243;n en RCP y utilizaci&#243;n del DEA&#46; En la actualidad disponemos de herramientas sencillas&#44; como la aplicaci&#243;n para tel&#233;fonos m&#243;viles CPR11&#44; que forma parte de las estrategias de prevenci&#243;n y manejo de emergencias en el terreno de juego de FIFA F-MARC&#59; puede descargarse de forma gratuita&#44; y mediante v&#237;deos&#44; sonido y texto tiene como objetivo ense&#241;ar a cualquier persona sin formaci&#243;n m&#233;dica previa c&#243;mo actuar ante una PC de un deportista<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este contexto&#44; el objetivo de este documento es ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible para la elaboraci&#243;n y puesta en funcionamiento de planes de acci&#243;n m&#233;dica &#40;PAM&#41; que incluyan la instalaci&#243;n de un DEA en los centros deportivos con el fin de garantizar una respuesta adecuada y precoz ante una PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La recomendaci&#243;n del a&#241;o 2004 para el uso del DEA de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y el Consejo Europeo de Resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span> no hace menci&#243;n a la situaci&#243;n especial del paro cardiaco durante la pr&#225;ctica deportiva&#59; sin embargo&#44; en el a&#241;o 2015 las gu&#237;as del Consejo Europeo de Resucitaci&#243;n incluyen por primera vez este apartado como una situaci&#243;n especial<span class="elsevierStyleSup">13</span> y reafirman la importancia de la organizaci&#243;n previa de la respuesta a una PC y desfibrilaci&#243;n inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con las grandes instalaciones deportivas en las que se celebren competiciones deportivas &#40;estadios&#44; pabellones&#44; etc&#46;&#41;&#44; la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a Preventiva ha recomendado en un documento de consenso la existencia de un PAM y la instalaci&#243;n de un DEA que asegure la respuesta tras una PC&#44; con la presencia de al menos una enfermera y un m&#233;dico si la capacidad supera los 1&#46;000 espectadores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Dicho plan debe ser adaptado a cada instalaci&#243;n&#44; de forma que los recursos humanos &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeros&#44; t&#233;cnicos en emergencias&#41;&#44; cl&#237;nicas o puestos de atenci&#243;n&#44; unidades m&#243;viles de soporte vital y desfibriladores deben ser los necesarios para cumplir con unos tiempos de respuesta adecuados ante una PC &#40;1 min para iniciar la RCP y 3-5 min para utilizar el desfibrilador&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Catalu&#241;a existe legislaci&#243;n con relaci&#243;n a la instalaci&#243;n y uso de los DEA<span class="elsevierStyleSup">15</span> y a las medidas de autoprotecci&#243;n por los diferentes centros<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Si bien no se hace menci&#243;n a los centros deportivos en el Anexo III&#44; se puede extrapolar el requisito de un DEA por cada establecimiento con aforo superior a 1&#46;000 personas&#46; Sin embargo&#44; mencionamos anteriormente que la MSC en el contexto del deporte es una situaci&#243;n particular&#59; con una baja incidencia en relaci&#243;n con el total de paros cardiacos extrahospitalarios&#44; pero con un mayor riesgo relativo si asumimos el tiempo de exposici&#243;n&#44; y a su vez tambi&#233;n representa la PC con mayor posibilidad de una reanimaci&#243;n eficaz por la habitual presencia de testigos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando una PC es presenciada&#44; la tasa de supervivencia y de alta hospitalaria con mejor estado neurol&#243;gico son significativamente mejores<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; por lo que las recomendaciones sugieren la existencia de un PAM en los estadios con aforo superior a 1&#46;000 espectadores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con personal que posea la formaci&#243;n y la experiencia adecuadas en soporte vital &#40;b&#225;sico y&#47;o avanzado&#41; y un coordinador&#44; que debe ser un m&#233;dico con formaci&#243;n en emergencias extrahospitalarias&#44; que debe liderar el dispositivo de emergencias&#44; condici&#243;n poco usual pero esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Catalu&#241;a&#44; la legislaci&#243;n permite que cualquier persona pueda utilizar un DEA<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; y existe un decreto que regula la formaci&#243;n en RCP<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que debe ser obtenida por al menos un responsable de coordinar el PAM en cada centro polideportivo&#44; con el objetivo de mejorar el funcionamiento de la cadena de la supervivencia&#46; Existen cuatro elementos b&#225;sicos para el &#233;xito de un programa de RCP en el &#225;mbito extrahospitalario&#58; 1&#41; respuesta planificada y practicada&#59; 2&#41; entrenamiento en RCP y uso del DEA&#59; 3&#41; aviso autom&#225;tico al sistema de emergencias m&#233;dicas&#44; y 4&#41; mantenimiento del DEA<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que han valorado la relaci&#243;n coste-eficacia de la instalaci&#243;n de DEA en lugares p&#250;blicos&#44; realizando a su vez un an&#225;lisis por el tipo de &#225;mbito en el que se produce el paro cardiaco y utilizando el modelo de an&#225;lisis de Markov&#44; estiman un coste para instalaciones deportivas y gimnasios de entre US&#36; 45&#46;000<span class="elsevierStyleSup">21</span> y US&#36; 136&#46;000<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; en estos estudios no se detalla el n&#250;mero de deportistas que concurr&#237;a a cada centro polideportivo analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; debido al mayor riesgo relativo de sufrir una MSC durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; la mayor tasa de supervivencia en casos de PC presenciada y los an&#225;lisis de coste-eficacia con modelos te&#243;ricos&#44; consideramos &#250;til la preparaci&#243;n de un PAM que incluya la formaci&#243;n en RCP de primeros respondedores y el acceso a un DEA con conexi&#243;n al sistema de emergencias m&#233;dicas local en cada centro deportivo y en los estadios con un aforo superior a 1&#46;000 personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al Grupo M&#233;mora&#44; por apoyar la investigaci&#243;n sobre la prevenci&#243;n de la muerte s&#250;bita relacionada con el deporte&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 30 de junio de 2017&#59;<br></br> aceptado el 17 de julio de 2017</p><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es</a> &#40;G&#46; 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Article information
ISSN: 02133717
Original language: Spanish
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Year/Month Html Pdf Total
2024 October 70 43 113
2024 September 90 19 109
2024 August 86 39 125
2024 July 81 37 118
2024 June 98 31 129
2024 May 62 39 101
2024 April 62 37 99
2024 March 64 45 109
2024 February 57 26 83
2024 January 46 32 78
2023 December 48 47 95
2023 November 58 40 98
2023 October 61 44 105
2023 September 75 39 114
2023 August 60 15 75
2023 July 51 25 76
2023 June 63 14 77
2023 May 46 23 69
2023 April 38 31 69
2023 March 61 81 142
2023 February 54 17 71
2023 January 42 23 65
2022 December 61 42 103
2022 November 52 27 79
2022 October 78 56 134
2022 September 21 33 54
2020 December 103 23 126
2020 November 97 26 123
2020 October 76 20 96
2020 September 80 24 104
2020 August 91 17 108
2020 July 70 24 94
2020 June 80 24 104
2020 May 260 39 299
2020 April 302 28 330
2020 March 135 25 160
2020 February 100 35 135
2020 January 63 16 79
2019 December 59 44 103
2019 November 87 21 108
2019 October 69 22 91
2019 September 48 24 72
2019 August 53 27 80
2019 July 45 27 72
2019 June 90 54 144
2019 May 147 53 200
2019 April 130 69 199
2019 March 112 48 160
2019 February 97 61 158
2019 January 91 67 158
2018 December 109 61 170
2018 November 105 57 162
2018 October 169 56 225
2018 September 95 34 129
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