INTRODUCCIÓ

El benefici de l'equilibri hidrostàtic que ofereix l'aigua facilita els moviments, disminueix l'efecte de compressió sobre la columna vertebral i permet postures variades i de grups variats de músculs entre les seves moltes possibilitats. Es per això que l'esport més adequat per un individu que té dificultat per moure's, per un procés inflamatori de caràcter reumàtic, un problema d'origen neurològic, una lesió, o simplement per un excés de pes, és l'activitat en el medi aquàtic. Per altra banda, la pràctica de la natació també és molt interessant en els pacients que pateixen asma i certes malalties respiratòries. A més de beneficiar-se d'una activitat més còmode en subjectes inicialment amb una menor condició física que els seus companys, la presència d'una atmosfera càlida i humida que impedeix la pèrdua de calor i humitat per les vies aèries -estímul fonamental per desencadenar la crisi d'asma d'esforç- fa que aquesta sigui una activitat segura. En aquest sentit se sap que hi ha molts esportistes de gran nivell internacional que són asmàtics i que els seu esport és o ha estat relacionat amb l'aigua1,2. No obstant, la pràctica dels esports aquàtics en una piscina coberta sol·licita que l'individu, si bé respira una atmosfera calenta i humida, també respiri els components que es volatilitzen provinents de l'aigua. I aquest és un element que precisa de tractament, basat fonamentalment en el clor i els seus derivats, per evitar la contaminació i les consegüents infeccions.

El clor és un gas de color groc verdós amb un olor característic que, com s'ha comentat, s'usa en la esterilització dels abastiments d'aigua i en les piscines. És un potent irritant de les membranes mucoses, dels ulls i de la pell, i la seva exposició causa irritació pulmonar. Se sap dels seus efectes tòxics des de fa més de cent anys, però malauradament es van conèixer més àmpliament durant la Primera Guerra Mundial a Ypres al 1915.

L'exposició ambiental sobre els humans de grans quantitats de clor ha estat descrita de forma ocasional en la literatura mèdica3,4. Aquestes situacions es produeixen en zones on es treballa directa o indirectament amb aquests compostos i la seva inhalació es deu, en general, a accidents fortuïts. Tret d'aquests llocs de treball, el lloc més comú on ens trobem amb una exposició de clor important és a les piscines cobertes destinades a la pràctica de la natació i activitats recreatives. L'aparició sobtada d'obstrucció de les vies aèries en nedadores5, junt amb l'augment de la sensibilització a aeroal·lergens6 i una elevada prevalença de hiperreactivitat bronquial davant la metacolina en nedadores7, han estat fins fa uns anys els efectes més importants descrits de l'exposició al clor.

No obstant, dos aspectes reclamen l'atenció dels usuaris de les piscines. Per un costat, que hagin aparegut alguns estudis alertant de la importància del contacte amb l'aparell respiratori amb aquests compostos oxidants i que manifesten una preocupació per la observació d'alteracions del epiteli respiratori en usuaris de curta edat en aquestes piscines d'ús públic associant-los a l'aparició d'asma i al·lèrgies en el futur8-11. Per altra banda, la possible implicació del contacte amb aquests compostos amb un possible efecte cancerós en el futur de l'individu12.

EFECTES SOBRE LA INFÀNCIA

El sistema respiratori és un òrgan en el desenvolupament dels primers anys de vida i en continua adaptació al medi extern a partir d'aleshores. La seva funció bàsica és complir amb l'intercanvi de gasos per facilitar la respiració. El contacte directe amb l'exterior per aquest fi requereix d'una condició de defensa i adaptació davant las substàncies i gèrmens provinents d'exterior. Les infeccions respiratòries per microbis intra o extracel·lulars i el contacte amb contaminants ambientals, amb major o menor estímul provinent de l'estrès oxidatiu de la mucosa en els primers anys de vida, té un efecte modulador de la inflamació i de la seva resposta en els nens amb predisposició a tenir asma o patologies d'origen al·lèrgic, condicionant l'aparició d'aquestes malalties en el futur. La inhalació de compostos irritants en èpoques primerenques del desenvolupament s'ha considerat que posseeix un efecte inductor de l'aparició d'asma i de malalties d'origen al·lèrgic en els individus amb una certa predisposició13,14. Por altra part, en els subjectes -els nedadors- que estan en contacte amb el medi durant varies hores al dia i durant diferents dies de la setmana, existeix una modificació adaptativa davant el continu contacte amb els derivats clorats a nivell cel·lular15, amb nivells d'eosinòfils i neutròfils molt superiors en els individus que practiquen natació amb respecte a altres esportistes, siguin o no asmàtics, tot i que en aquests últims aquests valors són superiors als primers. Aquesta alteració humoral s'acompanya d'un augment de la resposta davant la metacolina, el que indica el caràcter irritant del contacte amb el medi i el seu efecte en el temps.

No obstant, un estudi epidemiològic molt complert realitzat recentment16 refuta tot el que s'ha comentat i aclareix certs dubtes referents a la creença d'alguns autors de que el clor de les piscines provoca l'asma. Segons aquest metanàlisi, s'evidencia que la pràctica de la natació en la infància NO és un factor predisposant per patir asma. Només en els esportistes -nedadors- que entrenen moltes hores a la piscina, des de la infància, durant la adolescència i en la seva edat competitiva, s'aprecia una major predisposició a disposar d'una hiperreactivitat bronquial, a la que no es pot anomenar asma.

EFECTES DEL CLOR SOBRE LES VIES RESPIRATÒRIES

L'explicació d'aquest fet pot trobar-se en l'exposició al clor durant grans quantitats de temps, de forma continuada i des d'edats primerenques. Si bé sembla estar demostrat que, en general, els nivells de clor en un lloc on respira el nedador són baixos i es troben dins dels límits establerts com màxims per llocs de treball17, quan considerem els volums de respiració durant un entrenament d'un esportista de cert nivell observem que la quantitat de clor inspirada és igual o superior a la màxima permesa (i això succeeix tots els dies de la setmana i la major part dels dies de l'any)18.

Les substàncies alliberadores de clor, hipoclorit sòdic o càlcic i els àcids isocianúrics clorats s'usen amb freqüència en la desinfecció de l'aigua de les piscines. El clor lliure reacciona amb els pol·lucionants introduïts pels banyistes (suor, orina i altres elements) per formar aldehids, hidrocarbons halogenats i cloramines. Alguns d'aquests components poden transferir-se a l'ambient de la piscina en forma de gas o de fines gotes d'aigua. D'aquests, els efectes irritants s'atribueixen a la presència de compostos que actuen com a oxidants19 sobre les mucoses, els ulls, el nas, la faringe o les vies respiratòries20. De tots ells el producte més volàtil i que es troba en una major concentració a l'àrea de respiració del nedador són les cloramines21, un gas molt irritant i un dels responsables de la sensació de desconfort dels monitors i dels usuaris de les piscines22,23 que s'ha considerat el causant d'alteracions de la permeabilitat del pulmó en dosis elevades24-26.

Fins al moment s'han avaluat els efectes d'una forma aïllada, és a dir, davant una intoxicació, o en un seguiment dels subjectes estudiats. Però en cap cas s'ha determinat el model d'exposició i s'ha associat aquesta exposició de les vies respiratòries al model de resposta de l'organisme, entenent com a exposició el contacte de les vies respiratòries amb uns compostos que es troben dintre del rang permès per la legislació actual. En qualsevol cas, l'efecte sí pot ser interessant però no ha de ser alarmista, doncs si es mantenen les condicions d'higiene esportiva i les pautes d'actuació, el possible efecte perniciós de la inhalació dels compostos que es troben a l'ambient no tindrà un efecte negatiu, i sí tots aquells beneficis de la pràctica d'una activitat física en el medi aquàtic. Per tot l'esmentat, a la vista de les investigacions recents i mentre no es demostri el contrari, ja no es pot dir que la natació en piscines cobertes sigui l'activitat més adequada per al subjecte que és asmàtic. Si bé és ideal per a no provocar-li asma d'esforç, l'efecte proinflamatori pot tenir una repercussió en el futur de la qual desconeixem l'abast. En el cas del nedador de competició caldrà fer un seguiment.

EFECTES D'AQUESTS COMPOSTOS SOBRE ALTRES ÒRGANS I SISTEMES

L'ús dels oxidants per a l'asèpsia de l'aigua de les piscines pot tenir un efecte indesitjable directe degut a la seva acció principalment oxidant sobre diversos epitelis del subjecte que gaudeix del medi aquàtic. Aquest aspecte, que ja s'indica des de fa anys, també es contrasta amb les afeccions, sobre tot les de caràcter infecciós, per una mala desinfecció de l'aigua27. S'ha descrit des de l'alteració de la pell o de les mucoses (conjuntiva, oral, genital), la del conducte auditiu28,29, fins a la de l'esmalt de les peces dentàries30,31 o de teixits més nobles, com pot ser la còrnia ocular32,33. Tot i que en el cas de la sensibilitat de la pell hem de tenir en compte que prop del 50% dels humans tenim certa hipersensibilitat a certes substàncies34, pel que en general som sensibles a diversos biocides no específics. En el cas de l'afecció de les mucoses, a més del procés químic directe sobre el teixit cel·lular, l'excés de neteja de la zona elimina el conjunt de bactèries que ocupa una zona pròpia del ser humà i en facilita la colonització per altres. En el cas del conducte auditiu, a més de l'excés de neteja, l'eliminació del cerumen protector i l'efecte perniciós del compost oxidant, l'ús de tampons de cotó que erosionen la pell del conducte, amb la consegüent facilitació de l'entrada de gèrmens nocius, i l'ús de taps que permeten una maceració de la zona per l'excés d'humitat, són factors que faciliten la inflamació i la infecció.

En aquest text bàsicament ens referim a l'impacte del clor sobre la salut de l'individu, però el cert és que altres elements utilitzats en l'asèpsia de l'aigua actuen de forma nociva similar en major o menor mesura o magnitud. El brom també afecta la pell y les faneres en subjectes sensibles35, i també l'aparell respiratori36. Se sap també de l'efecte directe de l'ozó sobre l'aparell respiratori en els individus en repòs i durant l'exercici37, que sens dubte és més intens quan la seva activitat és sinèrgica amb a la del clor38.

EFECTES A LLARG TERMINI

L'alteració de l'epiteli ocasiona molèsties a l'individu que l'obliguen a deixar per un temps la pràctica de la natació. L'ús de cremes protectores adequades, la ingesta i fins i tot l'aplicació de prebiòtics39, i la protecció i la cura de la higiene ocular i òtica, faciliten la recuperació i eviten recaigudes. No obstant, la millor acció preventiva es no estar en contacte amb aquest medi nociu, canviant de piscina si no és possible que es modifiquin les propietats de l'aigua en la que el subjecte es banya.

Un efecte a llarg termini que s'està valorant recentment i no exempt d'una càrrega epidemiològica important és la gènesi de patologies tumorals per els derivats dels productes usats per a la desinfecció de l'aigua quan són ingerits a través de l'aigua potable40,41. En el moment actual és aventurat indicar que aquest risc existeix en l'usuari lúdic i ocasional de la piscina, d'una forma similar al que es pot produir per un consum d'aigua amb la presència d'aquests derivats42,43.

CONCLUSIONS

• La pràctica de la natació és saludable en molts aspectes quan es practica en un lloc segur i amb una orientació adequada.

• Els compostos utilitzats en la desinfecció de l'aigua no produeixen trastorns en l'ésser humà si es troben en les concentracions correctes i el subjecte hi està un temps moderat. Només els individus sensibles són susceptibles de presentar alguns símptomes en aquestes condicions.

• Els subjectes sensibles, o aquells amb malalties respiratòries, al·lèrgiques o dermatològiques, anuncien abans que els altres l'excés d'aquests compostos.

• La pràctica de la natació en la infància no produeix asma, i no s'ha determinat si és veritat que els individus amb predisposició a patirla la manifesten abans. De totes maneres, en el moment actual no es pot considerar que la natació sigui l'esport ideal per a l'asmàtic, sobretot en la infància.

• Només el nedador competitiu, que entrena en l'àmbit de la piscina durant molt temps i al llarg de molts anys, pateix amb més freqüència una hipersensibilitat de l'aparell respiratori que comparteix símptomes amb l'asma i es tracta igual.

• El contacte amb l'aigua de la piscina no produeix càncer ni el facilita.

Història de l'article: Rebut el 10 de gener de 2009 / Acceptat el 19 de gener de 2009.

Com citar aquest article: Drobnic F. Impacte sobre la salut dels compostos utilitzats en el tractament de l'aigua de les piscines d'ús públic. Estat de la qüestió. Apunts Med Esport. 2009;161:42-7.

Correspondència: Franchek Drobnic (drobnic@car.edu).